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申办单位

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知情同意书版本号

知情同意书版本日期

伦理审查批件号

主要研究者

申请类型

□ 暂停（因故暂停研究，今后会再开展）

□ 终止（停止研究，今后不再开展）

一、一般信息

·研究开始日期：

·研究暂停/终止日期

二、受试者信息

·合同研究总例数：

·已入组例数：

·完成观察例数：

·提前退出例数：

·已报告的严重不良事件例数：

三、暂停/终止研究的原因

四、有序终止研究的程序（如研究尚未纳入受试者则无需填写本项）

·是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：口 是，口 否

·是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：口 是，口 否→请说明：

·在研受试者是否提前终止研究：口 是，口 否→请说明：

·提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：口 转入常规医疗，口 有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：

申请人签字:

日期: